ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (9/17)

…..— продолжение –
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИС-ХОДЫ
Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:
 Болевой синдром;
 Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
 Синдром инкреторной недостаточности.
Болевой синдром
Ведущий признак хронического панкреатита.
Болевой синдром при хроническом панкреатите имеет многофакторный генез. Наибольшее значение - внутри-протоковая гипертензия, некроз, воспаление, периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиация в область VI-XI груд-ного позвонка. При вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хво-ста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.
При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперст-ной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.
Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьша-ются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.
Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатиче-ского сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатиче-ской клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является проведение тща-тельного обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компью-терная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложне-ния панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатиче-ских ферментов. Согласно классическим представлениям для купирования боли при ХП следует использовать таб-летированные ферменты в сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения соля-ной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования показывают, что панкреатические фер-менты в капсулированной форме, назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный эф-фект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин), постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если суточная доза 10–12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.
Рисунок. Начальные симптомы при ХП (A.Lohr, 1990).

Большое значение для получения эффекта от ферментной терапии имеет правильный выбор больных. Чаще все-го боль удается купировать при легкой степени тяжести ХП, при отсутствии стеатореи, при преимущественном поражении паренхимы органа (”болезнь мелких протоков”), а также у женщин.
Значительной проблемой в лечении ХП являются спастические расстройства. Наибольшие сложности, как диаг-ностические, так и лечебные, бывают связаны с дисфункцией сфинктера Одди (СО), прежде всего его гипертонией (ГСО). ГСО может иметь серьезные последствия для функционирования всей панкреатобилиарной системы. На-пример, у 77% больных с острым рецидивирующим панкреатитом повышено базальное давление в сегменте пан-креатического протока СО. ГСО как панкреатической, так и билиарной систем условно разделяется на 3 группы по клинической картине (в соответствии с наличием “типичной” абдоминальной боли) и объективными признаками.
Расстройства панкреатического сегмента СО. Гипертонические расстройства СО в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа: 1-й тип панкреатической дисфункции СО (определенный). К этой группе относятся больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными панкреатическими болями при по-вышении уровня амилазы/липазы в 2 раза выше нормы (выявляется при повторных обследованиях 2 раза или бо-лее), расширенным протоком поджелудочной железы (>5 мм) и увеличенным временем поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин). 2-й тип панкреатической дисфункции СО (предположительный). Больные из этой группы имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия из типа 1. 3-й тип панкреатической дис-функции СО (возможный). Больные этой группы жалуются на панкреатические боли, но не имеют каких-либо рас-стройств, подтвержденных объективно (вирсунгодискинезия).
Пациенты с 1-м типом расстройств СО имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова со-ска (например, склероз); у больных со 2-м и 3-м типом выражены также и так называемые функциональные нару-шения СО.
Основная проблема дисфункции СО заключается в повышенной чувствительности стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления, предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или нарушений регуляции. Поскольку боль провоцируется приемом жирной пищи, больным це-лесообразно назначать соответствующую диету, что без медикаментозного лечения облегчает клиническую сим-птоматику у половины больных. …..— продолжение –